Voorlopige dekking aanvragen

Middels onderstaand formulier kunt u een voorlopige dekking aanvragen voor de volgende verzekeringen:

Motorrijtuigen, Inboedel, Woonhuis.

 

Binnen 8 dagen dient Anac BackOffice in het bezit te zijn van een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier.

Anac BackOffice behoudt zich het recht voor om de relatie/(kandidaat-)verzekeringnemer niet te accepteren of deze een bepaalde verzekering te weigeren, waarbij de (eventueel) verleende voorlopige dekking onmiddellijk vervalt en er derhalve met betrekking tot de periode nadien geen enkel beroep meer op de betreffende verzekering kan worden gedaan.

 

(Verzoeken tot voorlopige dekking welke de vastgestelde limieten overeengekomen in de samenwerkingsovereenkomst overschrijden en/of waarvan de ingangsdatum in het verleden ligt worden niet geaccepteerd.)

 

Voorlopige dekking aanvragen
  1.  

    Algemene gegevens

  2. Naam Tussenpersoon*
    Naam tussenpersoon ontbreekt
  3. Naam Adviseur*
    Naam adviseur ontbreekt
  4. E-mailadres Adviseur*
    Een geldig e-mail adres ontbreekt
  5.  

    Verzekeringnemer

  6. Relatienummer klant
    Ongeldige invoer
  7. Aanhef*
    De aanhef ontbreekt
  8. Voorletters
    Ongeldige invoer
  9. Achternaam/Bedrijfsnaam*
    Achternaam/bedrijfsnaam ontbreekt
  10. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  11. Straatnaam*
    De straatnaam ontbreekt
  12. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  13. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  14. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  15. Geboortedatum*
    Een geldige datum ontbreekt
  16. Ingangsdatum voorlopige dekking*
    De ingangsdatum ontbreekt
  17. Kies verzekering*
    De keuze ontbreekt
  18.  
  1. Maatschappij*
    Ongeldige invoer
  2. Welke maatschappij
    Ongeldige invoer
  3.  

    Regelmatige bestuurder

  4. Regelmatige bestuurder
    Ongeldige invoer
  5. Naam*
    Achternaam/bedrijfsnaam ontbreekt
  6. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  7. Straatnaam*
    Ongeldige invoer
  8. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  9. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  10. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  11. Geboortedatum*
    Geldige datum ontbreekt
  12.  

    Kentekenhouder voertuig

  13. Kentekenhouder
    Ongeldige invoer
  14.  
    Bij deze keuze is voorlopige dekking niet mogelijk.
  15. Naam*
    Achternaam/bedrijfsnaam ontbreekt
  16. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  17. Straatnaam*
    Ongeldige invoer
  18. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  19. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  20. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  21. Geboortedatum*
    Geldige datum ontbreekt
  22.  

    Voertuig gegevens

  23. Merk*
    Het merk ontbreekt
  24. Type*
    Het type ontbreekt
  25. Kenteken*
    Het kenteken ontbreekt
  26. Meldcode*
    De meldcode ontbreekt
  27. Bouwjaar*
    Het bouwjaar ontbreekt
  28. Gewicht*
    Het gewicht ontbreekt
  29. Catalogus waarde*
    De cataloguswaarde ontbreekt
  30. Dagwaarde
    Ongeldige invoer
  31. Alarmklasse*
    De alarmklasse ontbreekt
  32. Gebruik voertuig*
    De keuze ontbreekt
  33. Keuze dekking*
    De keuze ontbreekt
  34.  

    Opstal/Inboedel

  35. Soort verzekering
    Ongeldige invoer
  36. Glas meeverzekeren*
    De keuze ontbreekt
  37.  

    Gegevens risicoadres

  38. Wat is het risicoadres*
    De keuze ontbreekt
  39. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  40. Straatnaam*
    Ongeldige invoer
  41. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  42. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  43. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  44. Hoedanigheid*
    De keuze ontbreekt
  45.  
    Bij deze keuze is voorlopige dekking niet mogelijk.
  46. Soort woning



    Ongeldige invoer
  47. Bouwaard muren
    Ongeldige invoer
  48. Bouwaard verdiepingsvloer
    Ongeldige invoer
  49. Bouwaard dak
    Ongeldige invoer
  50.  
    Bij deze keuze is voorlopige dekking niet mogelijk.
  51. Bouwjaar*
    De keuze ontbreekt
  52. Verzekerde waarde (herbouwwaarde)*
    De verzekerde waarde ontbreekt
  53. Opmerkingen
    Ongeldige invoer
  54.